Полная текстовая расшифровка С таймкодами Расшифровка из архива проверена повторным распознаванием и исправлением неоднозначных фрагментов. Устная речь сохранена.
0:02 [Первые секунды неразборчивы.] Всем добрый вечер. У нас сегодня в гостях Регина Попова — психиатр, детский и взрослый. [Неразборчиво.] Да, всё верно, психотерапевт, тоже подростковый взрослый. 0:25 Да. И сегодня мы поговорим о нарушениях поведения, ну не только о нарушениях поведения, а в целом о поведении, что считать за норму, что считать ненормой, когда обращаться, собственно говоря, к врачам. И у нас, так скажем, будет этот эфир 0:48 в рамках такого диалога, дискуссии. Регин, давай начнём с того, к неврологам достаточно часто обращаются с жалобами на нарушение поведения. Честно говоря, это не прерогатива неврологов 1:08 лечить поведенческие какие-то нарушения, расстройства поведения, но жалобы достаточно частые, и причин обращений достаточно много, и как в онлайн, так и в оффлайн консультациях. И такой у меня, так скажем, к тебе первый вопрос. 1:28 Где же проходит вот эта вот граница между особенностями темперамента, воспитанием и вот этой патологией? Вот что ты можешь сказать по этому поводу? Я могу сказать самое первое, что нет настолько чёткой границы, чтобы мы могли, допустим, измерить это в цифрах. Там ребенок истерит пять раз в день – это норма, 1:52 а шесть раз уже не норма. Вот это точно нет. Мы смотрим на много разных составляющих. Это уместно ли это в возрасте, то есть в возрасте три года уместно то, что неуместно в шесть. Интенсивность, длительность, частота поведения, насколько длительна эта истерика, Можно ли её унять, справиться с ней обычными способами родителям? 2:18 И насколько это нарушает жизнь всей семьи или ребёнка? Бывает такое, что у ребёнка вроде бы всё хорошо, но это благодаря тому, что мама, папа настолько постарались и вообще всю жизнь выстроили вокруг взрывного характера ребёнка, что помогают ему, но страдают сами. 2:38 Это тоже имеет всё значение. Поняла. Вот смотри, часто обращаются по поводу хочет или не может, скажем, ребёнок не хочет или ребёнок не может что-то делать. И как отличить? Это сознательный отказ от ситуации, 3:00 когда ребёнок действительно не справляется с тем, что ему дают? или это, так скажем, какая-то патология, какая-то проблема, которой нужно заниматься? Я услышала вопрос, но я увидела, что одна из пользовательниц, которые подключились, 3:22 поднимала руку, и я хочу спросить, может быть, дать слово зрителю, кто хотел. Или это было случайно? Нет, хорошо, возможно, это было случайно. Окей. Так, хорошо, не хочет или не может? Вот такой вопрос. 3:43 Да, тут тоже можно посмотреть на несколько факторов. Например, мотивация. То есть, если бывает такое, что у ребёнка есть мотивация вести себя хорошо, и он ведёт себя хорошо, и нет мотивации, не ведёт себя хорошо, 4:03 тут выше вероятность того, что он не хочет. Но опять же, не всегда. Много разных факторов мы специалисты соотносим, смотрим. Также на условия. Есть ли такое, что ребенок демонстрирует навык сдерживать себя, навык регулировать эмоции в одних условиях и не 4:24 демонстрирует в других условиях? Это тоже больше нам на ситуационную составляющую проблемы может намекать. И есть ли какие-то сопутствующие вещи. Когда ребенок не может себя сдерживать, чаще всего это расстройство, 4:45 сопровождающееся импульсивностью, которое проявляется не только в поведении. Поэтому нужно посмотреть, есть ли там трудности с вниманием, с речью, какая-то сенсорная может быть чувствительность, тревога, трудности обучения. Вот это всё тоже может нам указать на наличие проблемы более психиатрического характера. 5:10 Вот. Ну, то есть правильно тебя услышала, нам нужно посмотреть, есть ли какие-то дополнительные симптомы, да, другого характера, кроме того, что он говорит или не говорит «я не хочу», или не выполняет просто задание. И плюс нам нужно оценить, происходит ли подобного рода поведение или отказы вне дома, 5:33 в школе, в детском саду или на развивающих занятиях, если он их посещает. Я правильно услышала? Да, ты абсолютно правильно услышала. Спасибо, что подытожила. Ещё важным маркёром, опять же, является интенсивность и способность родителей справиться самостоятельно. 5:55 Может, например, от родителя зависеть, сможет ли он справиться с этой интенсивностью? Бывает ли такое, что интенсивность не такая уж и сильная, но по каким-то причинам родитель не может с ней справиться? То есть ребёнок, согласно психиатрическим каким-то критериям, 6:15 он в норме, но родитель не может справиться с его поведением? Такое бывает, и в одной из клиник, где я работаю, это основной контингент на самом деле детей, которые приходят ко мне. Я не считаю, что есть сейчас основания для какого-то диагноза, 6:37 но у ребёнка темперамент, характер сложнее, чем у других детей в его возрасте. И тогда родителю нужны какие-то определённые навыки, конкретные, с помощью которых он может справиться с этим поведением. И это совершенно нормально, если родитель ими не обладает, потому что он не учился на психолога. Тогда вот можно направить за более специализированной помощью. 7:03 Поняла. Тогда я бы хотела поговорить об истериках. У меня относительно недавно на консультации была мама, которая мне показывала прямо полуторачасовое видео, как ребенок кричит, бьется в истерике. И вот такой вопрос. 7:30 Наталья, прости, пожалуйста, ты чуть-чуть подвисла, она была в ужасе и дальше не было слышно. Можешь повторить? Да, и вот, она была совершенно в ужасе, потому что она не знала, что с этим делать, как ей на это реагировать, и вообще это норма или уже не норма. И тогда такой вопрос. 7:51 До какого возраста истерики можно считать нормальной частью развития? Что должно насторожить в истерике? независимо от возраста, что важнее для специалиста – причина, продолжительность, интенсивность этой истерики, как ребёнок выходит из этой истерики. И когда истерика может быть связана не с обычным каким-то протестным поведением, 8:17 а с тревогой, с СДВГ, с потребностью соблюдать какой-то определённый ритуал, например. Вот такой вопрос на обсуждение. Слушай, это на самом деле гигантский вопрос. Мне очень интересно, во-первых, возраст ребенка, во-вторых, и я не жду, что ты мне сейчас расскажешь, 8:39 но очень важно, что мама в этот момент делает, как она себя ведет, бывают ли случаи, когда истерики утихают быстрее, когда это случается, что иначе у них, что другого принципиально она делает, что ребенка может успокоить, что раззадоривает его сильнее, что мама уже пробовала, что получилось из этого. 8:59 То есть вот все, что ты перечислила, и еще плюс миллион вопросов очень важны для диагностики как таковой. Но если широкими мазками проходить по вопросу, то истерики лет до 4, какие-либо многочисленные, интенсивные, длительные, минут по 15, 9:21 в принципе норма. В 4-5 они должны утихать, в 6-7 они должны заменяться уже другим поведением. Допустим, хлопание дверьми, обиды, слезы, споры. Такое уже должно происходить. Но что независимо от возраста должно насторожить, 9:44 это истерика без какого-либо триггера, вообще просто ничего не происходит и случается истерика. или если триггер какой-то мелкий, упал карандаш, а истерика вот невероятно длительная, там полчаса, допустим, и дальше, с криками, с физической агрессией, 10:05 с аутоагрессией, если ребенок себя начинает бить, тоже повод провериться, по крайней мере. Вот. Если ребенка невозможно в себя привести. Вот так. Вот такой вопрос. немножко по триггерам. Что для детей считается мелким триггером? Кажется, что для ребенка раннего возраста, 10:29 для меня, как взрослого человека, например, не дали игрушку, это достаточно мелкий триггер, но для ребенка это может быть достаточно крупная причина истерики. И как тут определить, это все-таки триггер какой-то мелкий, незначительный, или какой-то значимый триггер для этого возраста? 10:51 Как родителю понять? Определенно точно к крупным триггерам мы относим моменты, когда ребенок остается без родителей. Например, его отводят в детский сад, и он полчаса плачет. Нормально. Не дали игрушку и целых полчаса плакать. уже вопросы, уже хочется уточнить, 11:14 как часто эти истерики происходят, каждый ли раз они происходят, ну и вот эти вот прочие моменты уточнить, чтобы определить, нормально это поведение или нет. Хорошо. Ещё вот можно, так скажем, про аутоагрессию? Что мы считаем за аутоагрессией? Потому что родители, бывает, говорят, 11:34 он там, бывает, бьёт себя по голове. Какая степень этой аутоагрессии должна быть, чтобы родитель сказал, что вот нам пора к психиатру, нам пора обращаться к специалисту. То есть насколько она должна быть интенсивной, как это измеримо или нет? 11:57 Я бы, наверное, сказала, что любая степень, при которой у вас появляется подозрение, что ребёнок может реально себе навредить, Бьётся головой, и вы видите, что настолько сильно, что реально может себе навредить. Кусает себя настолько сильно, что остаются следы, кровавые следы. 12:19 А вот можно такой вопрос? Да. Всё-таки аутоагрессия — это больше про какое-то привлечение внимания? Или это больше, так скажем, настолько забрало падает, что ребёнок вообще не понимает, что происходит, и начинает сам себе вредить? Или это может быть и то, и другое? 12:40 Это то, зачем я считаю, нужно обратиться к психиатру. Это может быть и то, и другое одновременно, и отдельно первое, и отдельно второе тоже может быть. И это зависит от многих факторов. Но, допустим, если это аутоагрессия с сильным причинением себе боли, 13:01 и ребёнку невозможно от этого отвлечь, то это более патологически звучит, чем побился головой об пол три раза легонько и посмотрел при этом на маму, проверил, как она реагирует. То есть если действительно происходит какое-то повреждение кожи и тканей, 13:23 и при этом ребёнок не реагирует на взрослого, правильно я понимаю? Да, и ещё меня бы насторожило, если бы это был вообще единственный способ для ребенка какой-то эмоциональной регуляции. То есть что бы ни произошло, ребенок все время абсолютно одинаково бьется головой, например. 13:43 Или вообще не плачет и только бьется головой. В общем, да, звучит не очень. Хорошо. Давай немного обсудим контекст СДВГ, родители обращаются с вопросом про гиперактивное какое-то поведение, 14:06 эмоциональное, импульсивное поведение. И хотелось бы тут тоже, так скажем, разобраться, как отличить просто активного, эмоционального и темпераментного ребёнка от ребёнка с СДВГ. В каком возрасте это в целом можно сделать? И вообще возможно ли это сделать? Можно ли это сделать ещё до школы? 14:30 Мой любимый ответ – насколько это влияет на жизнь семьи и ребенка. Это действительно важно. И в этом плане я обычно не говорю о диагнозе СДВГ как окончательном до лет 6-7, потому что до этого времени от ребенка обычно не требуется действительно сидеть, действительно заниматься, рисованием хотя бы. 14:57 И нам очень сложно оценить, действительно ли ему сложно или нет. Поэтому до 5-6 подозреваю, как правило, с 6 можно выставлять окончательный диагноз. Так, мне кажется, я чуть-чуть забыла часть твоего вопроса, можешь повторить, на что я не ответила. 15:17 Да, и как в итоге вот эта активность, какую-то эмоциональность, мы можем подозревать, что это действительно могут быть симптомы СДВГ. Бывают же абсолютно разные дети, кто-то более статичный. Например, моя дочь, но очень статичный ребёнок. Её посадил, она сидит и рисует. 15:39 А есть очень активные дети, которые шило в одном месте, они бегают, бегают. То есть когда это патология, когда мы подозреваем, что это, возможно, СДВГ, а когда это вариант нормы, темперамента? 15:59 Тогда так. Тогда первое, то, что я тебе ответила, это самое важное. Насколько это мешает? Насколько это неудобно семье? Насколько это доставляет проблемы семье? Насколько это мешает ребёнку учиться, иметь друзей, иметь нормальные отношения с родителями? Вот это самое главное. и проявленность этих всех симптомов, неусидчивости и прочего 16:22 в самых разных сферах жизни. То есть не только дома, не только в детском саду, не только с друзьями, а в двух и более моментах. Скажи, пожалуйста, какие примерно 3–5 проявлений СДВГ родители чаще всего принимают за лень, какую-то невоспитанность или отсутствие дисциплины? 16:44 Потому что родители, бывает, говорят: вот такие-то есть симптомы. Мне нужно с ним жёстче, мне с ремнём, условно говоря, нужно сейчас поднажать, или у него действительно есть какие-то проблемы? Как мне это понять? 17:05 Самые частые проявления СДВГ, которые родители принимают за лень, это, я бы сказала, в первую очередь забывчивость: невыполнение каких-либо инструкций — сказал «да-да, я сделаю» и не сделал. Туда же незаконченные дела, невыполненные просьбы. Это самое частое. Сложности с учебой, то есть если человеку очень скучно и он 17:36 не может усидеть на уроке и из-за этого усвоить материал — это тоже часто проявление СДВГ, про которое ребёнку говорят: «Ну соберись, давай уже». Вот, очень часто. Так скажем, про такую оппозиционность по поводу, 17:59 раз уж мы заговорили, что не делает, что-то не выполняет, как вот вариант оппозиционного такого поведения. Когда обычно это детское стандартное «не буду» становится какой-то проблемой? То есть ребёнок же может сказать, я не буду делать, я не хочу, 18:20 он имеет право не хотеть. А когда вот это вот я не хочу, является частью какого-то, возможно, расстройства. И как отличить оппозиционное поведение от реакции ребёнка на требования, которые ему трудно просто выполнить. Бывают же дети с СДВГ, 18:41 которым просто трудно даётся учёба, и они поэтому всячески сопротивляются учебному процессу. А бывает отдельное оппозиционно-вызывающее расстройство поведения? Где вот эта вот грань? Ну, во-первых, оппозиционно-вызывающее расстройство в возрасте старше шести лет практически невозможно встретить 19:08 отдельно от каких-либо других расстройств. Например, СДВГ или тревожного расстройства, или депрессии у ребенка, или черт расстройства аутистического спектра. Практически такого не бывает. Поэтому о том, чтобы говорить, что тут это строго СДВГ, а тут строго ОВР, 19:30 не приходится. Как правило, что-то там есть. Но когда мы можем заподозрить, что происходит что-то более серьёзное, чем только СДВГ. Это, опять же, степень нарушения, то есть СДВГ все-таки... 19:51 Давай так. ОВР – это по большей части поведенческая сопротивляемость любым правилам, авторитетам, требованиям, не только с одним конкретным взрослым, а вообще со всеми, со всеми значимыми людьми – учителя, бабушки. Не просто отказ, а устойчивая враждебность: споры со взрослыми, намеренное раздражение других, обвинения других, протесты, обидчивость, злость. 20:26 То есть человек со СДВГ чаще импульсивен в своих решениях и потом жалеет и говорит, ой, да, что-то я совсем вот так плохо поступил, я больше не буду. Человек с ОВР говорит об этом реже, чуть реже все-таки. Эта симптоматика должна более шести месяцев проявляться 20:49 и, опять же, серьезно мешать отношениям, учебе. [Фраза неразборчива из-за помех.] Ага, поняла. И, так скажем, такой вот вопрос на подытоживание вот этого всего. 21:10 Какие вот основные есть красные флаги, которые показывают, что уже стоит обратиться за помощью? И самое главное, к кому обращаться-то? Родители приходят к неврологам, потому что, может, не знают, что с расстройством поведения 21:31 можно обращаться к психиатрам, или боятся. У нас достаточно много мифов об этой профессии, о психиатрии в целом. И как-то стыдно признаться, что мы идем к психиатру, и ребенок идет сегодня к психиатру. А вот ребёнок идёт к неврологу — вроде как-то уже помягче звучит. 21:53 Давай с тобой, так скажем, ещё об этом обсудим. Слушай, да, такой же животрепещущий для меня вопрос. Я так часто слышу фразу, допустим, «А я не знала, что мне уже к психиатру нужно», что звучит так, как будто заболевание настолько уже ужасное, тяжёлое, 22:14 что уже должен, значит, психиатр лечить какими-то таблетками, успокоительными и прочее. Но это абсолютно не так. Здесь психиатр выполняет роль скорее более информированного человека, который просто лучше в этом разбирается, больше понимает, какую, допустим, психотерапию рекомендовать родителям, 22:35 лучше объяснит родителям хотя бы в общих чертах, что происходит. То есть ты как невролог точно знаешь про психотерапию в КПТ, допустим, я уверена, что ты знаешь, и про существование антидепрессантов. Я как психиатр могу рассказать про, допустим, 22:55 три разных метода работы, три-пять разных методов работы с помощью психотерапии с детьми и штук десять с помощью психотерапии со взрослыми. У меня просто чуть больше знаний в этой теме, и поэтому к психиатру очень даже полезно обратиться. Это вообще не означает, что мы назначим таблетки напротив. 23:17 При всех расстройствах, которые мы сегодня с тобой обсуждали, чаще всего это именно направление к психологу, просто очень профильное направление и хорошее информирование. Вот что мы делаем. Вот такой тогда вопрос. Как может выглядеть психотерапия у ребёнка? То есть я когда говорю, что вполне вероятно, 23:40 что психиатр вам посоветует психотерапию, что вполне возможно, что не будет медикаментозного лечения, И с таким удивлением на меня смотрят, говорят, психотерапия для ребёнка, да он же маленький, он ничего не понимает. Так вот, как это выглядит, собственно говоря? 24:00 Да, это очень сильно зависит от состояния и диагноза ребёнка. Иногда нам для того, чтобы улучшить поведение ребёнка, нужно направить родителей на семейную терапию между ними в первую очередь, просто чтобы они лучше договаривались. Иногда это консультации с родителями по поводу ребёнка. 24:23 То есть родители рассказывают специалисту, в чем они беспокоятся относительно ребенка, а специалист говорит, что делать родителям, чтобы изменить поведение ребенка. Дети тоже бывают разные. Некоторые уже в 7 лет или в 6 лет даже доступны тому, чтобы общаться со специалистом напрямую. И, допустим, если плохое поведение вызывается тревогой ребенка, 24:47 то здесь можно и с ребёнком поработать над тревогой, и обучить родителя, как родителю грамотнее успокаивать ребёнка, учить его существовать с этой тревогой спокойнее, без истерик. Как видишь, самые-самые разные методы, в зависимости от того, что происходит. 25:09 То есть это может быть либо терапия только...
